Cuestionario Auditivo
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Datos del niño/a:

 
Nombre:

 
Fecha de nacimiento:

 
sexo:

 
Peso al nacer:

 
Test apgar al nacer:

 
Tipo de parto:


 
En caso de prematuro, en que semana de gestación nació?

 
¿Su alimentación fue lactáncia materna?

En caso afirmativo, ¿hasta qué edad?
 
Edad inicio escolaridad:

 
¿Tiene hermano/s mayores?

En caso afirmativo, ¿Cuántos?
 
¿Tiene hermano/s menores?

En caso afirmativo, ¿Cuántos?
 
¿Ha sufrido alguna enfermedad del oído?


 
Enfermedades comunes:


 
Desarrollo motor:


 
Audición


 
Conducta:


 
Atención:


 
Lenguaje:


 
Semántica:


 
Habla:


 
Escritura


 
Memoria:


 
Rendimiento escolar:


 
Habilidades sociales/personales:


 
Datos de la madre:

 
Lugar de nacimiento:

 
¿Vive en pareja?

     
 
Situación laboral:


 
Nivel de estudios


 
Fumadora:


 
¿Alguna complicación en el embarazo?

En caso afirmativo, ¿cuál?
 
Teléfono de contacto

Muchas gracias por la colaboración.
Para más información sobre waveme visite la página: www.waveme.cat
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